Anamnesebogen

Unser Anamnese­bogen Hier finden Sie die Anamnesebögen für die Behandlung bei DiaMonD Aesthetics in Düsseldorf.

Sehr geehrter Patient, damit wir uns schon im Vorfeld perfekt auf Sie und Ihre Behandlung vorbereiten können, bitten wir Sie den folgenden Anamnesebogen bereits vor Ihrem Termin zu Hause auszufüllen und an uns zurück zu schicken.

Wir benötigen diese Informationen, um Sie bestmöglich zu behandeln. Alle nachfolgenden und im weiteren Behandlungsverlauf abgegebenen Information unterliegen der Schweigepflicht und dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Jegliche Datenübertragung ist selbstverständlich SSL-verschlüsselt.

Hier finden Sie die Anamnesebögen für die Behandlung bei DiaMonD Aesthetics in Düsseldorf.

Anamnesebogen

Patient/-in:

Nur für Befunde, Terminbestätigungen und Recall
bei privaten Krankenkassen bitte auch den Namen der Gesellschaft angeben)

Hauptversicherte/r (falls Versicherung über Eltern oder Ehegatten(-n besteht):

Rechnungsanschrift (falls abweichend von Patient/-in ist):

Terminvergabe

Unsere Fachpraxis für Plastische und Ästhetische Chirurgie wird nach einem Bestellsystem geführt. Wir bitten Sie daher, falls erforderlich, die mit Ihnen vereinbarten Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Bei nicht rechtzeitiger Absage, werden Ihnen pro reservierte Behandlungsstunde 150,- Euro in Rechnung gestellt. Ein unverschuldetes Nichterscheinen bleibt davon unberührt. Der Nachweis eines geringeren oder keinen Schadens bleibt unbenommen.

Für eine umfassende ärztliche Diagnostik benötigen wir folgende Angaben:
Bitte zutreffendes ankreuzen und ausfüllen

Haben Sie Allergien?
Haben Sie eine Herz-Kreislauferkrankung?
Haben Sie eine Infektionskrankheit?
Haben Sie eine Erkrankung der inneren Organe/des Nervensystems?
Sind Sie in regelmäßiger psychotherapeutischer/psychiatrischer Behandlung?

Für eine umfassende ärztliche Diagnostik benötigen wir folgende Angaben:
Bitte zutreffendes ankreuzen und ausfüllen

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein?
Haben sie je Medikamente eingenommen, welche die Wundheilung beeinträchtigen?
Hatten Sie eine Bestrahlung oder Chemotherapie?
Besteht eine Schwangerschaft?

Für eine umfassende ärztliche Diagnostik benötigen wir folgende Angaben:
Bitte zutreffendes ankreuzen und ausfüllen

Sind Sie Raucher?
Trinken Sie Alkohol?
Konsumieren Sie regelmäßig oder gelegentlich Drogen, oder bewusstseinserweiterende Substanzen?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Für eine umfassende ärztliche Diagnostik benötigen wir folgende Angaben:
Bitte zutreffendes ankreuzen und ausfüllen

Wünschen Sie, dass Ihr Hausarzt/-ärztin über besondere Behandlungen informiert wird?
Wünschen Sie, dass Ihr Hauszahnarzt/-ärztin über besondere Behandlungen informiert wird?
Möchten Sie un unser Erinnerungs-System für Ihre Routineuntersuchung aufgenommen werden?

Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt.

Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben und informiere Sie umgehend bei Änderungen.

Ort, Datum
Unterschrift Patient/in (ab dem 16. Lebensjahr)
Bei minderjährigen zusätzlich Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten/ gesetzliche/n Vertreter/in

Daten absenden

Alle hier angegebenen Daten werden verschlüsselt direkt an die Praxis in Düsseldorf übertragen. Die Praxis erhebt und verarbeitet die Daten gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Eine Speicherung auf den Servern der synMedico GmbH findet nicht statt.

Ob Nase, Lippen, Augen, Grübchen oder die Faltenbehandlung – wir bringen Ihr Gesicht zum Strahlen.

Ohrenkorrekturen, Haartransplantationen, Hals- und Doppelkinnkorrektur – wir beraten Sie intensiv.

Mehr Selbstbewusstsein durch straffe, konturierte Oberarme und weniger Achselschweiß.

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